Анкета Вконтакте

переходите по кнопочке ниже ⇣

Заполните анкету

Заполнить анкету

Остались вопросы

Оставьте заявку на консультацию и мы определим, нужна ли вам терапия

Оставить заявку

zef5help@gmail.com

Политика конфиденциальности

Разработка сайта

@Екатерина Захаревич

+7 9999 10 10 01
What’sApp,Telegram

Пожалуйста, заполните анкету перед консультацией

Как Вас зовут?

напишите ваше имя, либо тот вариант, по которому вам будет комфортно обращаться

Ваш возраст

по паспорту и ваш интуитивный возраст (на сколько себя ощущаете)?

Ваш пол

мужчина, женщина, свой вариант

Образование

на данный момент, есть ли желание повысит его, либо изменить направление деятельности

Где, кем работаете, устраивает ли вас ваша деятельность?

можно абстрактно, например в области права, в сфере красоты

Оцените свое здоровье, как себя чувствуете?

Если есть проблемы, наследственность, принимаете лекарства, напишите

Опишите себя, свою семью, в которой выросли

родители, сестры, братья

Опишите вашу проблему или ситуацию, которую вы хотите разрешить

Если не можете сформулировать проблему, подумайте, что произошло в тот момент, когда вы решили записаться на консультацию. Мы вернёмся к этому вопросу при встрече

Что хотите получить, как результат работы с психологом?

Семейное положение, дети

Хобби, занятия

с детства и сейчас

Ваши ценности

Употребляете ли Вы ПАВ?

алкоголь, наркотики, сигареты, спайсы и пр.

Есть ли психические заболевания

у Вас и у родственников, если да — то какие, когда проявлялись и как

Был ли опыт работы с психологом раньше

какой именно, какие результаты получили, завершили ли процесс

Что-то еще важное (значимое)

что Вы хотите сказать

Ваш телефон

Я согласен с политикой конфиденциальности

Пожалуйста, введите свои данные

И я свяжусь с вами, чтобы подобрать точные дату и время консультации

Я согласен с политикой конфиденциальности